附件1

海南省政府质量奖申报表

组织名称 ： （盖章）

组织地址：

机构代码：

联 系 人： 手 机：

电 话： 传 真：

申报日期： 年 月 日

海南省质量强省工作领导小组办公室制

目 录

一、填表说明……………………………………………………………第 页

二、特别声明……………………………………………………………第 页

三、表1-组织基本情况…………………………………………………第 页

四、表2-主导产品技术和质量情况……………………………………第 页

五、表3-主要经济效益情况……………………………………………第 页

六、表4-主要市场情况…………………………………………………第 页

七、表5-主要竞争对手情况……………………………………………第 页

八、表6-近三年获奖情况………………………………………………第 页

九、表7-主要供应商名录………………………………………………第 页

十、表8-下属分公司、分场所名单……………………………………第 页

十一、表9-审查意见表…………………………………………………第 页

填 表 说 明

1、海南省政府质量奖申报资料主要由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性资料四部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。

2、申报表内容按表格项目结合申报组织实际情况如实填写，具体要求见表后“注”，如表内填不下可另附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。需按年度填写的指标是指申报当年之前连续三年的指标。

●企业经济类型有国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳合资、外商独资企业等，详见国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）；企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小微型企业划分办法》及其说明（国统字[2011]75号），特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》；行业划分按《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）准确填报。

●主要经济效益指标按国家有关规定填写。

3、组织概述限在3000字左右，内容要求见《卓越绩效评价准则实施指南》（GB/Z 19579）附录B。

4、自我评价报告内容应对照评审标准——《卓越绩效评价准则》（GB/T 19580）的具体要求，逐条从采用方法、工作开展和实施结果三个方面进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容可互相引用，但应注明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表原则上5万字左右。

5、证实性资料主要包括（按组织情况提供，需验原件）：

●营业执照（法人证书）、组织机构代码证、税务登记证复印件。

●申报主体质量管理体系认证证书及其他管理体系认证证书复印件。

●各类产品认证证书、各类许可证书、标准化良好行为、高新技术企业证书复印件。

●税务部门（含国税、地税）出具的纳税证明原件。

●省统计部门出具的主营业务收入和纳税总额两项指标在省内同行业排名情况证明原件。

●主导产品主要性能指标检测报告。

●主导产品采用国际标准或国外先进标准的采标证书复印件。

●自主研发成果获国家发明专利清单及证书复印件。

●参与国家标准、行业标准、地方标准以及国际标准制修订的证明或（含标准正式文本）。

●省质检部门近三年质量监督抽查报告复印件。

●省环保部门出具的近三年无发生重大环境事故的证明。

●省安监部门出具的近三年无发生重大安全事故的证明。

●省卫生部门出具的近三年无发生重大公共卫生事故的证明。

●拥有自主研发成果获国家发明专利证书复印件。

●产品获得新产品证书的，提供省级以上（含省级）工信、科技部门的新产品证书复印件。

●近三年获奖证书、社会公益活动证明文件复印件。

●会计师事务所出具的“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”等财务报表复印件（上市公司提供上市公司年报即可）。

●子公司或分公司与母公司关系证明。

●委托加工合同。

●组织认为还应提供的其它证实性资料等。

6、申报资料请用A4规格的纸打印并装订整齐，书面一式五份，电子版光盘或U盘一份。

承 诺 书

本组织郑重承诺:

1、本组织了解并愿意完全遵守《海南省政府质量奖管理办法》等与海南省政府质量奖评审工作相关的制度、标准和规范。

2、本组织无违反国家质量、安全、环保、税收等法律法规的行为；所提交申报资料真实、准确、有效，无隐瞒任何不法行为；如有不实，愿意承担相应责任。

3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。

4、承诺在获得海南省政府质量奖后，向社会公开和推广本组织卓越绩效管理模式、方法和经验，为全面提升全省整体质量管理水平做出应有的贡献。

5、承诺在获得海南省政府质量奖后，正面宣传所获得的海南省政府质量奖荣誉，包括高层领导每年至少做一次公益性讲座，与广大组织共同分享质量管理先进经验和方法。

6、同意不因本组织的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。

法人代表（负责人）签字：

组织公章：

日期：

基 本 情 况

组织名称
通讯地址
邮编
成立日期
注册号
机构代码
经济类型
所属行业
规模
法定代表人
最高管理者
质量管理机构名称
负责人
联系电话
人员情况	职工总数
管理人员
技术人员
高级
质量管理

人员
高级
中级
中级
导入卓越绩效管理模式时间
主要产品、服务或项目

管理体系名称
认证时间： 年 月 日

证书编号：
认证时间： 年 月 日

证书编号：
认证时间： 年 月 日

证书编号：

主导产品技术和质量情况（适用生产企业）

产品名称
执行标准
主要技术指标	本组织水平	同行业先进水平	国际先进水平
近3年产品质量监督抽查情况
时间	产品名称	抽查部门	抽查结论
年
年
年
近3年出口产品质量检验情况（如有）
时间	产品名称	检验部门	检验结论
年
年
年
注：1、主要性能指标应附检测报告。

2、产品栏目表格不够可自行增设。

主要服务质量水平情况（适用服务企业）

服务名称
执行标准（适用时）
主要质量指标	本组织水平	同行业先进水平	国际先进水平
近3年服务质量监督检查情况
时间	服务名称	检查部门	检查结论
年
年
年
注：1、主要质量指标应附第三方评价报告（可行时）及自我评价报告。

2、服务栏目表格不够可自行增设。

近3年主要经济效益情况

序号	项 目	单位	年	年	年	在省内同行业中排名位置
1	资产总额	万元
2	主营业务收入	万元
3	投资收益	万元
4	营业外收入	万元
5	利润总额	万元
6	纳税总额	万元
7	销售额	万元
8	创汇总额	万美元
9	总资产贡献率	%
10	资本保值增值率	%
11	资产负债率	%
12	流动资产周转率	次
13	成本费用利润率	%
14	全员劳动生产率	万元/人
15	产品销售率	%
16	新产品产值率	%
17	万元总产值综合能耗	吨/万元
18	安全指标

注：1、9-15项指标填写，参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求；16项指标参见国家质检总局《工业产品质量指标解释》中的有关要求，指标的内容及计算公式如下：

利润总额+税金总额+利息支出 12

总资产贡献率=-------------------------------×--------------×100%

平均资产总额 累计月数

其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。

报告期期末所有者权益

资本保值增值率=--------------------------×100%

上年同期期末所有者权益

其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。

负债总额

资产负债率=--------------×100%

资产总额

其中：资产及负债均为报告期期末数。

销售收入 12

流动资产周转率=--------------------×----------

流动资产平均余额 累计月数

利润总额

成本费用利润率=----------------×100%

成本费用总额

其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。

工业增加值 12

全员劳动生产率=-------------------×------------

全部职工平均人数 累计月数

其中：由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。

工业销售产值

产品销售率=---------------------×100%

工业总产值（现价）

报告期新产品产值

新产品产值率=---------------------×100%

报告期工业总产值

2、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）。

近3年主要市场情况

主要产品、服务
市场占有份额（%）	年度	全国	本省	全国	本省	全国	本省
年
年
年
顾客满意程度	年
年
年
注:提供顾客满意度测评的证实性资料，并提供一份主要用户名单

主要竞争对手情况

组织名称
法定代表人
地 址
邮 编
产品或服务名称
品 牌

组织名称
法定代表人
地 址
邮 编
产品或服务名称
品 牌

组织名称
法定代表人
地 址
邮 编
产品或服务名称
品 牌

组织名称
法定代表人
地 址
邮 编
产品或服务名称
品 牌

组织名称
法定代表人
地 址
邮 编
产品或服务名称
品 牌
注: 表格不够可自行增设。

近三年获奖情况

获奖名称	获奖时间	颁奖部门	获奖说明
注:填写省级以上经济、质量、技术等方面奖项情况，表格不够可自行增设。

主 要 供 应 商 名 录

供应商总数： 填表日期：

序

号	供应产品或服务名称	供货数	单位	供应商名称	供应商详细通讯地址	邮政编码	联系人	联系电话
注：只填写主要供应商名单，表格不够可自行增设。

下属分公司、分场所名单

名 称	地 址	产品或服务名称	联系人	联系电话

质量

强省

办意

见	资格审查情况：

年 月 日

资料

评审

意见

年 月 日

现场

评审

意见

年 月 日
质量强省领导小组

意见

年 月 日
审查意见表

附件2

海南省政府质量奖特别奖

组织申报表

组织名称 （公章）

组织地址：

机构代码：

联 系 人： 手 机：

电 话： 传 真：

申报日期： 年 月 日

海南省质量强省工作领导小组办公室制

目 录

一、填表说明………………………………………………………第 页

二、承诺书…………………………………………………………第 页

三、表1-基本情况…………………………………………………第 页

四、表2-审查意见表………………………………………………第 页

填 表 说 明

1、海南省政府质量奖特别奖申报资料主要由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性资料四部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。

2、申报表内容按表格项目结合申报组织实际情况如实填写，具体要求见表后“注”，如表内填不下可另附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。需按年度填写的指标是指申报当年之前连续三年的指标。

●企业经济类型有国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳合资、外商独资企业等，详见国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）；企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小微型企业划分办法》及其说明（国统字[2011]75号），特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》；行业划分按《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）准确填报。

3、组织概述字数限在3000字左右，自我评价报告主要阐述近3年来，对我省质量进步的重大贡献，必要时可使用图表。

4、证实性资料主要包括（按组织情况提供，需验原件）：

●营业执照（法人证书）、组织机构代码证、税务登记证复印件。

●近三年对我省质量进步有重大贡献证明文件复印件。

●组织认为还应提供的其它证实性资料等。

5、申报资料请用A4规格的纸打印并装订整齐，书面一式五份，电子版光盘或U盘一份。

承 诺 书

本组织郑重承诺:

1、本组织了解并愿意完全遵守《海南省政府质量奖管理办法》等与海南省政府质量奖评审工作相关的制度、标准和规范。

2、本组织无违反国家质量、安全、环保、税收等法律法规的行为；所提交申报资料真实、准确、有效，无隐瞒任何不法行为；如有不实，愿意承担相应责任。

3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。

4、承诺在获得海南省政府质量奖特别奖后，正面宣传所获得的海南省政府质量奖荣誉，包括高层领导每年至少做一次公益性讲座，与广大组织共同分享质量管理先进经验和方法。

5、同意不因本组织的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。

法人代表（负责人）签字：

组织公章：

日期：

基 本 情 况

组织名称
通讯地址
邮编
成立日期
注册号
机构代码
经济类型
所属行业
规模
法定代表人
最高管理者
质量管理机构名称
负责人
联系电话
人员情况	职工总数
管理人员
技术人员
高级
质量管理

人员
高级
中级
中级
主要产品或

优势项目

近三年获奖情况

对海南省质量

进步做出重大

贡献情况

审查意见表

质量

强省

办意

见	资格审查情况：

年 月 日

资料

评审

意见

年 月 日
质量强省领导小组

意见

年 月 日

附件3

海南省政府质量奖特别奖

个人申报表

申 报 人：___________________

所在单位：_____________________（盖章）

联 系 人： 手 机：

电 话： 传 真：

申报日期： 年 月 日

海南省质量强省工作领导小组办公室制

填 报 说 明

海南省政府质量奖特别奖个人申报材料主要由申报表、自我评价报告和证实性资料三部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。

2. 证实性材料包括个人技术资格证书、个人从事重大质量工作（活动）取得实效的证实性材料、质量管理科学研究成果、个人荣获国家及省部级以上质量荣誉等复印件。

3. 申报表应由申报个人所在单位提出意见，加盖公章后报送海南省质量强省工作领导小组办公室。

4. 申报材料书面及电子版材料一式五份。书面申报材料需用A4规格的纸正反面打印并装订整齐；电子版申报材料需为Word或PDF文件格式。

承 诺 书

本人郑重承诺:

1、本人了解并愿意完全遵守《海南省政府质量奖管理办法》等与海南省政府质量奖评审工作相关的制度、标准和规范。

2、本人无违反国家相关法律法规的行为；所提交申报资料真实、准确、有效，无隐瞒任何不法行为；如有不实，愿意承担相应责任。

3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。

4、承诺在获得海南省政府质量奖特别奖后，正面宣传所获得的海南省政府质量奖荣誉，与广大组织共同分享质量管理先进经验和方法。

5、同意不因本人的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。

签字：

日期：

一、个人基本情况

姓 名
身份证号
照片（正面免冠2寸彩色近照）
性 别
政治面貌
职 称
学 历
工作单位
所在部门
职 务
工作年限
从事质量工作年限
联系电话
传 真
电子邮件
通讯地址
邮编
教育经历
工作简历
社会团体

兼职情况
何时何地受过何种奖励
何时何地受过何种处分
在质量理论研究、质量管理实践、一线质量操作等方面的主要工作成绩与突出贡献。（限5000字内，可附页）

代表性成果、论文、专著等发表情况及内容概要：（可附页）

二、工作单位基本情况

单位名称
通讯地址
邮 编
单位类型
法人代表
单位规模	□大型 □中型 □小型	主管部门
联 系 人
联系电话
电子邮件
传 真
单位简介：（限1000字以内）

工作单位意见：

工作单位（盖章）：

负 责 人（签字）：

年 月 日
注：1.单位类型根据GB/T 20091-2006《组织机构类型》填写。

2.单位规模按照《中小企业划型标准规定》（工信部联企业[2011]300号）填写。

3.带“□”的项目，请选择相应的符合项在“□”内打“√”。

审查意见表

资料

评审

意见

年 月 日

质量

强省

办意

见

年 月 日
质量强省领导小组

意见

年 月 日

附件4

海南省政府质量奖资格审查情况记录表

政府质量奖年份：

序号	申报组织（个人）	审查结果	不符合的情况	审查人

附件5

海南省政府质量奖评审人员

回避申请表

单位名称
评审组

人员名单	组长：

组员：
申请回避

人员姓名及原因

单位负责人（签名）： 年 月 日

审核意见

签名: 年 月 日
注：此回避申请表作为申报单位对评审人员因利害关系可能影响评审结果的公正性的情况下反映的材料之一，请你单位如实填写，并交质量强省办审核。

附件6

海南省政府质量奖评审员评价表

姓名
工作单位

评审组织

评审类别	□现场评审 □材料评审
评价内容	评价结果
组织纪律	□好 □较好 □一般 □差
对评审准

则的理解	□好 □较好 □一般 □差
沟通协调	□好 □较好 □一般 □差
文字能力	□好 □较好 □一般 □差
团结协作	□好 □较好 □一般 □差
发现问题能力	□好 □较好 □一般 □差
公正性	□好 □较好 □一般 □差
综合评价
评审组长

或评审员
日期
注：评审组长评价本组组员，组员评价本组组长。

附件7

海南省政府质量奖现场评审通知书

琼质强省办评[ ] 号

关于开展首届海南省政府质量奖现场评审的通知

：

根据《海南省政府质量奖管理办法》及《海南省政府质量奖实施细则》的要求，经资格审查和资料评审，确定你单位进入现场评审，现将现场评审具体事项安排如下：

一、评审时间： 年 月 日至 年 月 日。

二、评审地点：

三、评审安排：

四、对评审人员有异议的，你单位可按规定程序提出回避申请。

五、联系方式：

质量强省办联系人： 联系电话：

评审组负责人： 联系电话：

海南省质量强省工作领导小组办公室

2016 年 月 日